本文深入探討了國家對藥品采購環(huán)節(jié)加強(qiáng)藥品追溯碼應(yīng)用的最新政策，以及如何通過信息化和大數(shù)據(jù)手段實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鸬娜姹O(jiān)管。我們將從藥品監(jiān)管擴(kuò)展到整個醫(yī)療保險系統(tǒng)，詳細(xì)解析醫(yī)保監(jiān)管的目的、形式、系統(tǒng)介紹和審核系統(tǒng)，旨在為讀者提供一份全面的醫(yī)保監(jiān)管指南。

今年7月10日，國家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于征求《關(guān)于在藥品采購環(huán)節(jié)加強(qiáng)藥品追溯碼應(yīng)用的方案》(征求意見稿)意見的通知。針對藥品流通全鏈條，《方案》提出五方面具體舉措——省級藥品集中采購平臺實(shí)行“帶碼掛網(wǎng)”，各級藥品集中帶量采購實(shí)行“帶碼投標(biāo)”，藥品經(jīng)營企業(yè)落實(shí)“帶碼流通”，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)“掃碼采購”，以及協(xié)同強(qiáng)化追溯數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用。

按《方案》要求，藥品上市許可持有人（含進(jìn)口藥品境內(nèi)代理人，下同）需向省級藥品集中采購平臺提供藥品追溯碼閉環(huán)管理的書面承諾，包括按照藥品信息化追溯體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求對各級銷售包裝單元賦追溯碼、通過自建追溯系統(tǒng)或使用第三方追溯系統(tǒng)開展追溯數(shù)據(jù)的采集和上傳信息等，同時提供賦碼藥品的實(shí)物樣本備查。

基于這個醫(yī)保對于藥品監(jiān)管的要求，我們延伸一下醫(yī)保監(jiān)管的內(nèi)容，從藥品監(jiān)管到醫(yī)保基金的整體監(jiān)管，包括對醫(yī)療的監(jiān)管（例如醫(yī)生過度檢查、過度開藥等）、對醫(yī)保支付的監(jiān)管（例如患者或者參保人欺詐騙保等）、對于藥品的監(jiān)管（倒賣藥品、虛假開藥等）。

從醫(yī)保基金的整體監(jiān)管維度進(jìn)行闡述醫(yī)?；饘τ谡麄€醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的監(jiān)管行為，在信息化和大數(shù)據(jù)方面是如何進(jìn)行實(shí)現(xiàn)的。

一、監(jiān)管名詞

首先，給大家普及下相關(guān)的名詞解釋，什么是醫(yī)保監(jiān)管。醫(yī)保監(jiān)管是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。

這包括對國家、單位和個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)及醫(yī)療保險基金，醫(yī)療服務(wù)供方和需方行為，參保人及參保單位，醫(yī)療保險行政管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險工作人員等進(jìn)行監(jiān)督管理。

醫(yī)療保險制度由法制系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、實(shí)施系統(tǒng)和監(jiān)督系統(tǒng)構(gòu)成，監(jiān)督機(jī)制是其中不可缺少的環(huán)節(jié)，有助于醫(yī)療保險制度的自我完善。我們這次聊的是醫(yī)療保險中的監(jiān)督體系，在醫(yī)療保險運(yùn)行中可能出現(xiàn)非正常狀態(tài)，如基金流失、不按規(guī)定參保或繳費(fèi)等，需要監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行糾察。

另外，從醫(yī)療保險的發(fā)展和完善也受到多種因素制約，需要專業(yè)化的預(yù)警監(jiān)督機(jī)制來預(yù)防潛在問題。從而保障醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行，維護(hù)社會成員的醫(yī)療保障權(quán)益，防止其合法權(quán)益受到損害。

醫(yī)保監(jiān)管的主要對象包括：

參保單位：防止選擇性參保、少報(bào)工資總額、突擊參保等行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：監(jiān)督其是否存在不合理用藥、濫檢查、亂收費(fèi)、不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)等問題。

定點(diǎn)零售藥店：監(jiān)督其是否存在違規(guī)銷售處方藥品、用藥安全、騙取醫(yī)療保障基金等問題。

參保人：防止過度醫(yī)療消費(fèi)、欺詐騙保、為他人開藥和借證給他人就醫(yī)等行為。

二、政策文件

2010年8月，全國人大第十七次會議通過《中華人民共和國社會保險法》。2018年12月，全國人大第七次會議《關(guān)于修改〈中華人民共和國社會保險法〉的決定》修正。

該法明確了國家建立包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險制度，保障公民在疾病等情況下依法獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。同時，規(guī)定了用人單位和個人有依法繳納社會保險費(fèi)的義務(wù)，并享有查詢繳費(fèi)記錄、個人權(quán)益記錄以及要求社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)的權(quán)利。這些規(guī)定為醫(yī)?；鸬幕I集和使用提供了法律基礎(chǔ)。

2020年07月，國家醫(yī)保局發(fā)布第1號文《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門按照醫(yī)保協(xié)議對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保用藥行為進(jìn)行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時結(jié)算和支付醫(yī)保費(fèi)用。

第二十九條 將《藥品目錄》和相關(guān)政策落實(shí)責(zé)任納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化用藥合理性和費(fèi)用審核，定期開展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付掛鉤。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責(zé)的監(jiān)督檢查。

2020年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布第2號文《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》

第二十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

第三十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。

第四十七條 醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

2020年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布第3號文《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》

第二十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用。

第四十三條 醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

2021年02月，國務(wù)院發(fā)布國令第735號《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》文，條例明確了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的原則、政府及部門職責(zé)、監(jiān)督管理措施、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)義務(wù)、法律責(zé)任等，為醫(yī)保監(jiān)管提供了詳細(xì)的法律框架和制度保障。

2023年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布第6號文《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》。醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

第十條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查：

（1）年度工作計(jì)劃安排的；

（2）舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（3）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（4）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；

（5）其他需要開展飛行檢查的情形。

2023年09月，國務(wù)院發(fā)布國令第765號文《社會保險經(jīng)辦條例》。

第四十八條　人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)加強(qiáng)對社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章情況的監(jiān)督檢查。社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位和個人應(yīng)當(dāng)配合，如實(shí)提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位違反社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章的，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)提出處理意見，督促整改，并可以約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。

2023年9月 國家醫(yī)保局印發(fā)醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號文《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》

2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

2024年04月，國家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號《醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知》。

第二條，工作重點(diǎn)

（1）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。

（2）聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。

（3）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。

三、監(jiān)管目的

醫(yī)保監(jiān)管的目的在于確保醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運(yùn)行，保障醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?，同時維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。具體來說，醫(yī)保監(jiān)管的目的可以細(xì)化為以下幾個方面：

1、保障醫(yī)?；鸢踩横t(yī)?；鹗轻t(yī)療保險制度的核心，是廣大參保人員醫(yī)療保障的“錢袋子”。通過嚴(yán)格的監(jiān)管，可以及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)?；鹗褂弥械倪`規(guī)行為，防止基金被濫用、挪用或浪費(fèi)，確?；鸬陌踩屯暾?/p>

2、提高使用效率：通過監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠矸峙浜褪褂?，提高資金使用效率。

3、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：醫(yī)保監(jiān)管可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理診療、合理用藥、合理檢查，避免過度醫(yī)療和不必要的醫(yī)療消費(fèi)，從而優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療資源的使用效率。

4、維護(hù)參保人員權(quán)益：醫(yī)保監(jiān)管旨在確保參保人員能夠享受到公平、公正、合理的醫(yī)療保障待遇。通過加強(qiáng)對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，可以保障參保人員的合法權(quán)益不受侵害，提高參保人員的滿意度和獲得感。

5、推動醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展：醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保制度健康發(fā)展的重要保障。通過持續(xù)的監(jiān)管和改進(jìn)，可以不斷完善醫(yī)保政策和管理制度，提高醫(yī)保制度的運(yùn)行效率和公平性，推動醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

6、增強(qiáng)透明度和公信力：提高醫(yī)?；鸸芾砗褪褂玫耐该鞫?，增強(qiáng)公眾對醫(yī)保制度的信任。

7、預(yù)防和打擊欺詐行為：醫(yī)保欺詐行為是醫(yī)保基金安全的重大威脅。醫(yī)保監(jiān)管通過加強(qiáng)對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的審核和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和查處欺詐行為，維護(hù)醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定。

8、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：醫(yī)保監(jiān)管不僅關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的合理性，還關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。通過加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和評估，可以推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，為參保人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

9、支持政策制定和調(diào)整：為政府和相關(guān)部門提供決策支持，幫助他們根據(jù)監(jiān)管結(jié)果調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)保政策。

四、監(jiān)管形式

醫(yī)保監(jiān)管的形式是多樣化的，為全面、有效地保障醫(yī)療保險制度的正常運(yùn)行和醫(yī)?；鸬陌踩褂?，醫(yī)保與公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)作配合，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?？绮块T協(xié)作監(jiān)管，以下是目前一些主要的醫(yī)保監(jiān)管開展形式：

1、行政監(jiān)管：

由政府相關(guān)部門（如醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會等）直接對醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員等進(jìn)行監(jiān)督和管理。這種監(jiān)管形式具有權(quán)威性和強(qiáng)制性，能夠確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。

2、協(xié)議管理：

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，通過協(xié)議條款來約束和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。這種監(jiān)管形式具有靈活性和針對性，能夠根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

3、智能監(jiān)控：

利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，如大數(shù)據(jù)分析、人工智能等，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和預(yù)警。通過智能監(jiān)控系統(tǒng)，可以及時發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療行為和費(fèi)用，提高監(jiān)管的精準(zhǔn)度和效率。

4、現(xiàn)場檢查：

醫(yī)保監(jiān)管部門定期或不定期地對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等進(jìn)行現(xiàn)場檢查，核實(shí)醫(yī)療服務(wù)行為是否真實(shí)、合理、合規(guī)?，F(xiàn)場檢查是醫(yī)保監(jiān)管的重要手段之一，能夠直接了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營情況和存在的問題。

5、社會監(jiān)督：

鼓勵社會各界參與醫(yī)保監(jiān)管工作，如媒體監(jiān)督、公眾舉報(bào)等。通過社會監(jiān)督，可以形成對醫(yī)保違規(guī)行為的有效震懾，促進(jìn)醫(yī)保制度的公平、公正和透明。

6、信用監(jiān)管：

建立醫(yī)保信用體系，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員等進(jìn)行信用評價和管理。通過信用監(jiān)管，可以激勵守信行為，懲戒失信行為，推動形成良好的醫(yī)保信用環(huán)境。

7、跨部門協(xié)作監(jiān)管：

加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)作配合，共同開展醫(yī)保監(jiān)管工作。通過跨部門協(xié)作監(jiān)管，可以形成監(jiān)管合力，提高監(jiān)管效能，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保違規(guī)行為的全鏈條打擊。

五、系統(tǒng)介紹

上面提到的醫(yī)保監(jiān)管的形式中，提到了其中有一種方式是智能監(jiān)控，基于2023年9月13號國家醫(yī)保局的《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》提到的“應(yīng)用新技術(shù)全面賦能基金監(jiān)管”的內(nèi)容，觀海就從信息化和大數(shù)據(jù)方向淺談一下醫(yī)保智能監(jiān)控，其它形式監(jiān)控有機(jī)會再詳細(xì)拆解來說。醫(yī)保智能監(jiān)控是近年來隨著醫(yī)療保障事業(yè)的快速發(fā)展和信息技術(shù)的不斷進(jìn)步而興起的一種新型監(jiān)管工具。通過集成大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算等先進(jìn)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)?；鹗褂玫娜轿弧⑷湕l監(jiān)管，確保了醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂谩?/p>

智能監(jiān)控信息化是一個集數(shù)據(jù)采集、處理、分析、預(yù)警、監(jiān)管等功能于一體的綜合性系統(tǒng)。它通過與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等的醫(yī)保系統(tǒng)對接，實(shí)時獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)，并運(yùn)用智能算法進(jìn)行分析和處理，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂们闆r的全方位監(jiān)控。

這個也就是我們?nèi)粘＝?jīng)常聽到三醫(yī)聯(lián)監(jiān)控（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動監(jiān)管），這個也是三明醫(yī)改的核心。以檢査檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、費(fèi)用一站式結(jié)算、電子病歷規(guī)范查詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療、異地就醫(yī)等業(yè)務(wù)應(yīng)用場景為重點(diǎn)，切實(shí)提高協(xié)同治運(yùn)行評價等決策和服務(wù)能力。

同時在監(jiān)管聯(lián)動方面，治理醫(yī)藥領(lǐng)域的問題，進(jìn)行標(biāo)本兼治，強(qiáng)化部門聯(lián)動，全鏈條加強(qiáng)監(jiān)管，形成“三醫(yī)”標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、相互銜接、相互配合的監(jiān)管格局，通過建立健全聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒制度，切實(shí)維護(hù)人民群眾的生命安全和健康權(quán)益。

如圖：醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務(wù)流程

醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，打通各個系統(tǒng)之間的信息孤島，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時互傳，并通過對數(shù)據(jù)的建模和整合，達(dá)到支撐動態(tài)監(jiān)管的目標(biāo)。

系統(tǒng)內(nèi)置知識規(guī)則引擎，將采集的所有兩定機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)經(jīng)過智能審核提供精準(zhǔn)的醫(yī)?；疬`規(guī)信息，信息可下發(fā)至移動稽核APP，實(shí)現(xiàn)“線上+線下”的監(jiān)管閉環(huán)。

同時，以系統(tǒng)+人工的雙重審核機(jī)制，保障違規(guī)信息審核的準(zhǔn)確性，并基于審核結(jié)果數(shù)據(jù)，建立覆蓋整個區(qū)域的信用評價體系，將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、藥師及參保人都納入統(tǒng)一的信用評價管理體系中，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療行為全過程進(jìn)行監(jiān)管與服務(wù)。

另外，對醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行多維度的監(jiān)測、分析，結(jié)合本地化的實(shí)時監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)庫，通過大數(shù)據(jù)快速分析出監(jiān)管重點(diǎn)及風(fēng)險點(diǎn)，為能輔助醫(yī)保合理分配和管理醫(yī)?；?，最大程度保證醫(yī)?；鸬母咝Ю茫袑?shí)地提高審核工作效率和準(zhǔn)確度。

并且利用監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控指標(biāo)和預(yù)警協(xié)助醫(yī)保局與醫(yī)院，對醫(yī)療服務(wù)行為極其費(fèi)用進(jìn)行全程監(jiān)督和控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險精準(zhǔn)管理。

而醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)也需要通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取多項(xiàng)數(shù)據(jù)，如患者住院時間、醫(yī)院手術(shù)量、手術(shù)類型、高值醫(yī)用耗材使用量等信息。智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對、違規(guī)篩查、明細(xì)審核、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理、評估分析等環(huán)節(jié)。

再加上嵌入HIS操作界面提醒功能，智能監(jiān)管系統(tǒng)由此可實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核和事后監(jiān)管。

以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，將系統(tǒng)功能劃分為事前提醒、事中審校、事后監(jiān)管。

事前提醒是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端，對醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時提醒，并在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警。

事中審核是對醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過程控制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，對“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付或反饋疑點(diǎn)問題。

事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查，使用大數(shù)據(jù)建模、知識圖譜等信息化技術(shù)手段，拓展事后監(jiān)管核查的廣度和深度，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理。同時重點(diǎn)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，為現(xiàn)場檢查和行政執(zhí)法提供支持。

如圖：醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)架構(gòu)

醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)功能介紹：

1、知識庫管理

知識庫是所有模塊的理論基礎(chǔ)，由基于國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一業(yè)務(wù)編碼體系，構(gòu)建藥品、疾病、醫(yī)保、臨床路徑、慢特病診療等專業(yè)醫(yī)學(xué)知識庫，以及監(jiān)控指標(biāo)庫、風(fēng)控模型庫、醫(yī)保監(jiān)管政策庫等，在智能審核中起到底層支撐作用，并據(jù)此編制醫(yī)保審核規(guī)則庫。

2、身份識別

身份識別以生物識別引擎為基礎(chǔ)，對醫(yī)務(wù)人員、患者進(jìn)行門診、住院、購藥的全場景身份識別，覆蓋就診、檢查、診療全流程，確?；鹗褂玫恼鎸?shí)性，識別結(jié)果直接推送醫(yī)保稽核，并應(yīng)用到醫(yī)務(wù)人員考核及信用評價體系。

3、事前事中

事前事中連接醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站，將醫(yī)保審核關(guān)口前移，在醫(yī)療行為發(fā)生的事前進(jìn)行提醒，事中進(jìn)行預(yù)警，將違規(guī)行為控制在風(fēng)險發(fā)生之前。

4、事后審核

事后審核改變以往人工抽審模式，對結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行100%智能審核，將不合理費(fèi)用在醫(yī)保與醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算之前剔掉，保障基金使用的合理性合規(guī)性。

5、監(jiān)控分析

監(jiān)控分析搭建監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)體系，對全市機(jī)構(gòu)事后結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，識別數(shù)據(jù)指標(biāo)的異動并及時報(bào)警，同時多維度層進(jìn)式分析警情，幫助用戶看全、看清、看透基金使用情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行有效處置。

6、大數(shù)據(jù)風(fēng)控

大數(shù)據(jù)風(fēng)控運(yùn)用大數(shù)據(jù)計(jì)算、AI模型等先進(jìn)技術(shù)，搭建各類核心引擎，同時對重點(diǎn)風(fēng)險行為、重點(diǎn)監(jiān)控藥品耗材、醫(yī)療風(fēng)險場景和重點(diǎn)監(jiān)控對象等風(fēng)險場景進(jìn)行智能篩查，幫助用戶發(fā)現(xiàn)高隱蔽性的欺詐行為。

六、審核系統(tǒng)

在這里，我們再簡單的提下醫(yī)保審核系統(tǒng)相關(guān)的內(nèi)容，醫(yī)保和醫(yī)院同樣在這塊都有各自的基于醫(yī)保監(jiān)管的要求，而建立的一套信息化系統(tǒng)，并為醫(yī)院的日常管理提供支撐。為滿足監(jiān)管需求，構(gòu)建醫(yī)保審核和質(zhì)控系統(tǒng)成為醫(yī)院信息建設(shè)的重點(diǎn)方向之一。其中，醫(yī)保監(jiān)控審核系統(tǒng)可將醫(yī)保局端監(jiān)管關(guān)口前移，需要與醫(yī)院既有HIS等信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對接；病案質(zhì)控系統(tǒng)重點(diǎn)關(guān)注病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

如圖：醫(yī)保審核系統(tǒng)

另外，也有不少醫(yī)院選擇通過醫(yī)保審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，對接多個信息系統(tǒng)，依據(jù)醫(yī)保審核規(guī)則庫，在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑以及產(chǎn)生費(fèi)用時對臨床行為進(jìn)行全面審核，對藥品違規(guī)風(fēng)險、負(fù)面清單風(fēng)險等進(jìn)行實(shí)時預(yù)警。

根據(jù)醫(yī)院需求不同，系統(tǒng)還可實(shí)現(xiàn)三級卡控，對違規(guī)行為自動攔截，以此提升規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量。

七、知識庫

醫(yī)保監(jiān)管也很多核心的各個子系統(tǒng)或模塊，在這里我們把其中最底層的知識庫內(nèi)容單獨(dú)介紹一下，也是我們?nèi)粘Ｋ岬降摹皟蓭臁敝R做一些普及。知識庫是由基于國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一業(yè)務(wù)編碼體系,構(gòu)建藥品、疾病、醫(yī)保、臨床路徑、慢特病診療等專業(yè)醫(yī)學(xué)知識庫，以及監(jiān)控指標(biāo)庫、風(fēng)控模型庫、醫(yī)保監(jiān)管政策庫等，在智能審核中起到底層支撐作用，并據(jù)此編制醫(yī)保審核規(guī)則庫。

知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合。規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級等的集合”。

知識庫一般包括政策法規(guī)知識庫、醫(yī)學(xué)知識庫、藥學(xué)知識庫等，規(guī)則庫一般包括政策類規(guī)則、管理類規(guī)則、醫(yī)療類規(guī)則等。

如圖：某知識庫示例

知識庫和規(guī)則庫的建設(shè)管理不是單向的、孤立的、被動的，而應(yīng)是雙向的、互動的、主動的。知識庫是規(guī)則庫的基礎(chǔ)，規(guī)則庫基于知識庫產(chǎn)生，必須依據(jù)對應(yīng)的知識，而規(guī)則庫新增的規(guī)則應(yīng)當(dāng)可以反哺知識庫。

“兩庫”運(yùn)行的穩(wěn)定性、有效性評價指標(biāo)由各級醫(yī)保部門根據(jù)管理權(quán)限設(shè)置，包括規(guī)則活躍度、響應(yīng)精準(zhǔn)性等指標(biāo)，應(yīng)充分考慮“兩庫”的密切關(guān)系和協(xié)同程度，開展日常監(jiān)測和年度評估。

“兩庫”在醫(yī)保基金智能監(jiān)控中具有舉足輕重的作用?！皟蓭臁焙w上萬條知識和上百條則，是智能審核和監(jiān)控工作的核心技術(shù)支撐，其建設(shè)質(zhì)量和管理應(yīng)用關(guān)系到智能審核和監(jiān)控應(yīng)用成效。

可以這么說智能監(jiān)控是醫(yī)保部門履行法定監(jiān)管職責(zé)、保障群眾醫(yī)療保障權(quán)益的重要監(jiān)管工具，而“兩庫”是智能監(jiān)控工作的基石。

近年來，各地不斷完善醫(yī)保、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等各類知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則庫，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，為提升智能審核和監(jiān)控效能奠定了良好基礎(chǔ)。

八、案例介紹

醫(yī)?；鹗潜Ｕ先嗣袢罕娀踞t(yī)療需求的重要資金，其監(jiān)管工作直接關(guān)系到醫(yī)療保障制度的健康運(yùn)行和參保人員的切身利益。然而，在實(shí)際操作中，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，這不僅損害了醫(yī)?；鸬陌踩灿绊懥酸t(yī)療保障制度的公信力。

以下，我們將以某醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢笧槔接戓t(yī)保監(jiān)管的實(shí)際操作及成效。

案件背景

2022年4月，某市醫(yī)療保障局在對舉報(bào)投訴線索進(jìn)行核查時，該醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長，接到線索后，該市醫(yī)療保障局迅速行動，并決定利用醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等多種方式，對該某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全面深入的調(diào)查。

案件經(jīng)過

經(jīng)過醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)和線下現(xiàn)場調(diào)查，醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在多項(xiàng)違法違規(guī)行為，主要包括：串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算以及造成醫(yī)保基金損失的其他行為。這些行為共涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基XXXXX元。

為調(diào)查違法違規(guī)行為，醫(yī)療保障局進(jìn)行了以下操作：

1、事前提醒

通過醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)智能算法分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和費(fèi)用趨勢，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定藥品和診療項(xiàng)目上的費(fèi)用異常增長。系統(tǒng)自動向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出提醒，要求他們對診療行為進(jìn)行自查。

2、事中審核

醫(yī)療保障局利用醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)中的智能審核工具，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時審核，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某類手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)高于正常水平，立即觸發(fā)了預(yù)警機(jī)制。

3、數(shù)據(jù)異常分析：

通過醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)分析模塊發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時間段內(nèi)大量使用某高價藥品，與該藥品在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用量相比存在顯著差異。

4、實(shí)地調(diào)查：

醫(yī)療保障局根據(jù)系統(tǒng)預(yù)警和數(shù)據(jù)分析結(jié)果，組織專家和稽核人員對涉嫌違規(guī)的該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在不合理用藥和診療的情況。

5、違規(guī)處理：

醫(yī)療保障局依據(jù)調(diào)查結(jié)果，對該該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰，包括暫停醫(yī)保結(jié)算資格、追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并要求該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

6、信用評價：

通過醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的信用評價模塊根據(jù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級進(jìn)行了降級處理，并在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行了公示。

7、政策調(diào)整：

醫(yī)療保障局通過這次案例，對醫(yī)保政策進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，加強(qiáng)了對高價藥品和診療項(xiàng)目的監(jiān)管，防止類似事件再次發(fā)生。

處理結(jié)果

針對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，作出了以下處理決定：

1 、責(zé)令退回：責(zé)令該醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；餢XXX元。

2、行政處罰：對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為處罰款XXXXX元。

3、限期整改：責(zé)令該醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，加強(qiáng)內(nèi)部管理，確保不再發(fā)生類似違法違規(guī)行為。

處理結(jié)果，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部追回?fù)p失的醫(yī)保基金XXXXX元，并繳納了罰款XXXX元。同時，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)也按照要求進(jìn)行了全面的整改工作，加強(qiáng)了內(nèi)部管理，提高了醫(yī)?；鹗褂玫囊?guī)范性。