在設(shè)計(jì)HIS醫(yī)院管理信息系統(tǒng)時(shí)，因?yàn)樵撓到y(tǒng)專業(yè)性強(qiáng)，且應(yīng)用局限于醫(yī)院，不少同學(xué)對(duì)于其設(shè)計(jì)一知半解。這篇文章，作者梳理了HIS系統(tǒng)中檢查開單的設(shè)計(jì)要點(diǎn)，希望能幫到大家。

一、醫(yī)學(xué)影像學(xué)

根據(jù)人民衛(wèi)生出版時(shí)第八版《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》，醫(yī)學(xué)影像學(xué)(medical imaging) 是應(yīng)用醫(yī)學(xué)成像技術(shù)對(duì)人體疾病進(jìn)行診斷和在醫(yī)學(xué)成像設(shè)備引導(dǎo) 下，應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)和導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介入器材對(duì)人體疾病進(jìn)行微創(chuàng)性診斷與治療的醫(yī)學(xué)學(xué)科。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)包括影像診斷學(xué)(diagnostic imaging) 和介入放射學(xué) (interventional radiology) ， 后者又分為介入診斷學(xué)和介入治療學(xué)。

影像診斷包含X線診斷、超聲診斷、CT診斷和MRI診斷。X線診斷又分為計(jì)算機(jī)X線成像（computed radiograhhy, CR）、數(shù)字X線成像（digital radiography, DR）和數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography, DSA）。

二、使用場(chǎng)景

醫(yī)生在醫(yī)生工作站系統(tǒng)中，為就診的患者開立需要完成的檢查項(xiàng)目。

這里的“檢查項(xiàng)目”包含以上分類中的影像診斷和介入診斷項(xiàng)目，介入治療在醫(yī)療信息中屬于“治療項(xiàng)目”分類中。

檢查開單的交互在門診、住院和急診都一致，區(qū)別只是不同的就診類型能夠開立的檢查項(xiàng)目的范圍有所不同。

三、常規(guī)字段

（1）檢查申請(qǐng)單名稱：檢查申請(qǐng)單的名稱，一個(gè)申請(qǐng)單可以包含多個(gè)檢查項(xiàng)目。比如：B超申請(qǐng)單。

（2）檢查項(xiàng)目名稱：患者要做的詳細(xì)項(xiàng)目名稱。比如：腹部B超。

（3）標(biāo)識(shí)：常規(guī)、加急。加急后項(xiàng)目的報(bào)告時(shí)間會(huì)縮短。

（4）轉(zhuǎn)運(yùn)方式：默認(rèn)為步行，可以切換為輪椅、平車等。

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（5）護(hù)送：默認(rèn)為否，可以切換為是。選擇是否由工作人員護(hù)送到檢查科室。

（6）膠片： 選擇患者是否需要膠片，備選項(xiàng)有物理膠片、數(shù)字影像、不需要、全需要。默認(rèn)值不同的機(jī)構(gòu)可能會(huì)有不同。

（7）注意事項(xiàng)：顯示患者做此檢查需要的注意事項(xiàng)。

（8）臨床表現(xiàn)：需醫(yī)生錄入的患者的病情摘要等信息，同時(shí)提示和指導(dǎo)醫(yī)技檢查醫(yī)生

四、設(shè)計(jì)要點(diǎn)

4.1 開單模式

檢查的開單有按照申請(qǐng)單和按照項(xiàng)目開單兩種模式。

按申請(qǐng)單開單是醫(yī)生需要先選擇檢查申請(qǐng)單，然后再勾選申請(qǐng)單中需要做的項(xiàng)目。例如，先新增一個(gè)B超申請(qǐng)單，再在申請(qǐng)單中選擇需要做胸部和腹部，或者更細(xì)一層選擇到肝、膽、胰、脾等詳細(xì)的部位這一層。

申請(qǐng)單一般按照檢查類型維度來區(qū)分。不同的檢查申請(qǐng)單會(huì)在不同的醫(yī)技科室執(zhí)行。比如B超申請(qǐng)單一般要在B超室做，CT申請(qǐng)單要在放射科做。放射信息系統(tǒng)（RIS）中，也是按照申請(qǐng)單維度來登記的。

按照項(xiàng)目開單，在醫(yī)生工作站直接選擇檢查項(xiàng)目開立，然后系統(tǒng)按照分類將開立的項(xiàng)目歸為不同的申請(qǐng)單之中。例如，醫(yī)生可以直接選擇開立胸部B超檢查和腹部B超檢查兩個(gè)項(xiàng)目。

4.2 計(jì)費(fèi)模式

與開立模式相對(duì)應(yīng)的是其收費(fèi)模式。最理想的情況，檢查開立和檢驗(yàn)、治療等項(xiàng)目一樣，醫(yī)生只需要選擇需要的項(xiàng)目進(jìn)行開立。每個(gè)項(xiàng)目也都有其關(guān)聯(lián)的費(fèi)用，在收費(fèi)時(shí)只需要計(jì)算開立項(xiàng)目的費(fèi)用總和就可以。比如尿常規(guī)一次18元，糞便常規(guī)一次3元，合計(jì)為21元。

但在公立醫(yī)療物價(jià)體系中，大部分檢查項(xiàng)目都會(huì)按照部位數(shù)量、時(shí)間等維度收不同的價(jià)格，且大部分都設(shè)置有封頂價(jià)格。拿2023年4月1日起執(zhí)行浙江省省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中“螺旋CT平掃”為例，一個(gè)部位130，兩個(gè)部位170，三個(gè)或者三個(gè)以上都收210。同時(shí)，6歲以下的兒童需要加收30%，在系統(tǒng)計(jì)價(jià)時(shí)還需要判斷患者年齡。

在按部位計(jì)價(jià)的邏輯中，部位對(duì)應(yīng)的是計(jì)價(jià)部位。計(jì)價(jià)部位和開立時(shí)選擇到的部位有一對(duì)多的對(duì)照關(guān)系。比如，下圖中的B超常規(guī)檢查中，計(jì)價(jià)部位腹部對(duì)應(yīng)的部位有肝、膽、胰、脾和雙腎。也就是說，只做肝一個(gè)部位和肝、膽、胰、脾和雙腎都做，在收費(fèi)上都按照一個(gè)部位的價(jià)格來收。

通常在醫(yī)生開立檢查申請(qǐng)單時(shí)，如果勾選的部位對(duì)應(yīng)的計(jì)價(jià)部位的數(shù)量超過了最大計(jì)價(jià)部位的數(shù)量，會(huì)提示醫(yī)生超出的部位不會(huì)計(jì)費(fèi)，是否還要繼續(xù)開立。

這種情況下，如果按照項(xiàng)目開立，就需要把每個(gè)檢查的每個(gè)收費(fèi)等級(jí)對(duì)應(yīng)的臨床使用項(xiàng)目羅列為檢查項(xiàng)目。比如一個(gè)部位的B超檢查對(duì)應(yīng)了肝膽胰脾B超檢查、肺部B超檢查、胸腔B超檢查、前列腺B超檢查等，這些項(xiàng)目的收費(fèi)項(xiàng)目都是“B超常規(guī)檢查（一個(gè)部位）”。最后合計(jì)的收費(fèi)金額就是開立項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目的價(jià)格總和。

但這種計(jì)費(fèi)方式，嚴(yán)格的說會(huì)造成開立多個(gè)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)的問題。比如，同時(shí)開立了上述的肝膽胰脾B超檢查、肺部B超檢查、胸腔B超檢查、前列腺B超檢查，對(duì)應(yīng)的合計(jì)為15*4=60，超過了≥二個(gè)部位收30的封頂限制。

因此，更為合理的是按照申請(qǐng)單模式開單。在提交申請(qǐng)單后，按照申請(qǐng)單中選擇的計(jì)價(jià)部位數(shù)量匹配對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目。這樣才能確保在單次開立時(shí)，開立的檢查項(xiàng)目匹配正確的收費(fèi)項(xiàng)目。

4.3 膠片計(jì)費(fèi)

說完了項(xiàng)目的計(jì)費(fèi)，我們來聊聊項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的膠片的計(jì)費(fèi)邏輯。

我們最為熟悉的就是物理膠片，像X線、CT等項(xiàng)目，在取報(bào)告的同時(shí)會(huì)將物理膠片也提供給患者。當(dāng)然，膠片也是要收費(fèi)的，膠片也有不同的規(guī)格，不同規(guī)格的收費(fèi)價(jià)格也不相同。

計(jì)費(fèi)邏輯也比較簡(jiǎn)單，每個(gè)項(xiàng)目都會(huì)維護(hù)其對(duì)應(yīng)的膠片收費(fèi)項(xiàng)目和需要的膠片數(shù)量，數(shù)量乘以對(duì)應(yīng)膠片收費(fèi)項(xiàng)目的價(jià)格，就是所選項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的膠片費(fèi)需要收取的金額。

近些年來由于云影像技術(shù)的應(yīng)用，多地都支持患者通過互聯(lián)網(wǎng)瀏覽和下載無損壓縮的DICOM格式的數(shù)字影像圖片。同樣以浙江為例，如果患者需要，則需要收取20/人次的數(shù)字影像服務(wù)費(fèi)。

總結(jié)來說，在開立檢查項(xiàng)目時(shí)，患者是可以在物理膠片和數(shù)字影像兩種介質(zhì)的影響圖片中進(jìn)行選擇，當(dāng)然也可以都不要和全都要，所以這些選項(xiàng)也要支持醫(yī)生在開立時(shí)能夠自由的選擇。

4.4 藥品生成

在檢查項(xiàng)目中，部分項(xiàng)目需要對(duì)應(yīng)的藥物配合來完成。比如增強(qiáng)CT通常需要一起使用的碘對(duì)比劑，做腸鏡前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備需要服用的瀉藥等。

這些相對(duì)比較固定的檢查項(xiàng)目和藥品的適用組合，最早的系統(tǒng)中，醫(yī)生需要在開立檢查項(xiàng)目的同時(shí)手動(dòng)添加相應(yīng)的藥品，這樣既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力。而且一旦漏開或者錯(cuò)開，還有可能耽誤患者的病情。

所以對(duì)于這類檢查項(xiàng)目，系統(tǒng)中都會(huì)預(yù)先配置好每個(gè)項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的藥品。在醫(yī)生開立檢查項(xiàng)目的同時(shí)，系統(tǒng)同時(shí)添加對(duì)應(yīng)的藥品，藥品的增刪改與檢查項(xiàng)目同步。這樣既能節(jié)省系統(tǒng)操作時(shí)間，也避免了漏開和錯(cuò)開。

這類藥品的生成也有兩種不同的流程需要系統(tǒng)支持。

一是像對(duì)比劑一類的檢查科室用藥，在患者到了檢查科室執(zhí)行檢查時(shí)，由檢查科室給藥。檢查科室會(huì)備這類藥品的庫(kù)存，患者需要提前繳費(fèi)，但患者在檢查前不會(huì)接觸到藥品。

另一種是像做腸鏡前的瀉藥，患者需要先付費(fèi)后從藥房取藥帶回家中，在做檢查的前一天下午或者當(dāng)天早上遵醫(yī)囑自行服用。

4.5 性別限制

在檢查項(xiàng)目字典中，都會(huì)維護(hù)項(xiàng)目適用的性別。

像子宮、陰道等部位的檢查項(xiàng)目不能開給男性，睪丸、前列腺等部位的檢查項(xiàng)目不能開立給女性。

一旦把這些項(xiàng)目開立給了不合適的性別的患者，不僅會(huì)鬧笑話，更可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

實(shí)際場(chǎng)景中，醫(yī)生肯定不會(huì)有意的開錯(cuò)，大多數(shù)情況是因?yàn)橥浨袚Q及核對(duì)所開立項(xiàng)目的患者，在系統(tǒng)操作的過程中將項(xiàng)目開錯(cuò)了患者。

所以，在系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)層面上，如果所選患者與申請(qǐng)單及檢查項(xiàng)目中維護(hù)的“性別限制”不符合，建議在開立界面不顯示對(duì)應(yīng)的申請(qǐng)單，及在選中申請(qǐng)單之后不顯示不符合性別限制的檢查項(xiàng)目。